【コラム】医療事故後に東京医科大学病院が行ったこと

　東京・新宿区にあるベッド数1000床以上の東京医科大学病院には、本館3階に他の大学病院にはない特別なセンターがある。CV（中心静脈）ラインセンターだ。普通は腕に刺す輸液管だが、それより太いラインを心臓血管の中に挿入する施術を行う場所だ。大手術を受けた場合、患者の状態が悪いために随時薬物投与や検査が必要な場合に行われる。通常は右側の鎖骨下の血管から挿入する。大学病院クラスでは月に100－200件、集中治療室ではなく、通常のベッドで行われる。

　しかしなぜ東京医科大学病院では別途スペースを設け、医療陣を配置し、CVラインセンターを運営しているのか。経緯は2003年までさかのぼる。51歳女性が直腸がんの手術を受けるために入院した。手術は成功し、その後に中心静脈（CV）カテーテル術が行われた。しかし、患者は翌日に呼吸困難を訴え、意識不明となり、脳死状態に至った末に急死した。

　調査の結果、心臓の血管に挿入されているべきカテーテルが血管外に出てしまっており、そこに輸液が大量に投与されたため、胸腔に液体がたまり、肺と心臓を圧迫したため、酸素が循環しなくなり、翌日に脳死状態に陥ったのだった。施術当時、カテーテルの挿入位置を誤ったことに誰も気づかず、事後にも位置を確認しなかった。いつもやっていることだから問題ないと考えたのだった。数日後、この医療事故が新聞で大きく取り上げられた。病院に批判が集中した。100年の歴史を持つ由緒ある病院の信頼が一気に失墜した。

　院長は再発防止のため、患者安全対策委員会を立ち上げた。万が一にもミスが生じる可能性がある全ての過程を数カ月かけてチェックした。その上で、CVカテーテルの施術指針が定められた。まず、施術医師の資格を設けた。3年間助手として学び、試験に合格することを義務付けた。合格した医師の胸のネームプレートには「CV」という表示が付く。看護師はCVというネームプレートがない医師による施術を制止できる。